Aanvraag ondersteuning onderzoek – Fonds Onderzoek Huidziekten

Naam hoofdaanvrager *

Ondersteunend dermatoloog

(alleen in te vullen indien de hoofdaanvrager een AIOS dermatologie is).

Affiliatie(s) hoofdaanvrager

Adres

Postcode en Woonplaats

Telefoonummer *

E-mailadres *

Lay-out

Naam aanvrager

Affiliatie

Aanvrager toevoegen

Algemene projectgegevens

Titel project *

Doelstelling(en) project waarvoor u financiering *

Op welk kennishiaat van de NVDV-Kennisagenda heeft de aanvraag betrekking? *

Kan het antwoord op de vraag worden opgenomen in een richtlijn(module)? Zo ja, welke? *

Samenvatting van het project waarvoor u financiering aan wilt vragen bij Stichting Fonds Onderzoek Huidziekten

Klik of sleep een bestand naar dit veld om te uploaden.

(maximaal aantal woorden: 600) voeg toe als bijlage

Aangevraagd bedrag *

Begroting

Klik of sleep een bestand naar dit veld om te uploaden.

Onderbouwing voor de verdeling van posten. Indien het begrote bedrag boven de 90.000€ ligt, dient men aan te geven waarom er wordt afgeweken van het richtbedrag.

Project startdatum *

Binnen 12 maanden na honorering.

Project einddatum *

Binnen 48 maanden na startdatum.

Milestone *

Na het behalen van deze milestone ontvangt u het resterende bedrag van de subsidie. U doet zelf een voorstel.

Doelpopulatie, relevantie en participatie

Wat is de onderzoeksvraag?

Wat is het onderzoeksdesign?

Welke aandoening wordt onderzocht? (Benoem de patiëntengroep, type laesie, locatie etc.)

Wat wordt er vergeleken? Specificeer (indien geen vergelijking licht toe)

Welke uitkomstmaten worden gemeten en wanneer (follow-up momenten)?

Welke patiënten worden onderzocht en hoeveel patiënten verwacht u nodig te hebben voor het onderzoek? (Beschrijf de belangrijkste in- en exclusiecriteria en geef aan hoeveel patiënten er nodig zijn om de onderzoeksvraag te beantwoorden. Indien u een rationale heeft voor het benodigde aantal, noteer deze, voeg evt. een powerberekening toe)

Indien u geen inschatting kan maken van het benodigde aantal patiënten kan LaCuNe of de coördinator daarbij helpen.

Waarom is dit een belangrijk onderwerp voor de dermatologische zorg in Nederland? Denk hierbij aan de criteria van bijv. ZE&GG: Gezondheidswinst, Kostenreductie, Arbeidsinzet, Ecologische duurzaamheid, Volume, etc.

Beschrijf de samenstelling en rolverdeling van het onderzoeksteam? Geef een korte beschrijving, benoem de personen inclusief affiliatie, geef een volledig overzicht.

Advies om rekening te houden met de volgende aspecten; AIOS-lid, klinisch expert, link met bestuur/ BBC/ betreffende domeingroep.

Met welke patiëntenvereniging heeft u contact gehad over uw onderzoeksvoorstel? Upload een bevestiging van het contact waarin bij voorkeur een positieve reactie staat van de betreffend vereniging. Licht toe indien er geen contact is geweest.

Waarom is deze studie in het bijzonder geschikt voor SFOH?

Barrières: Welke barrières ziet u met betrekking tot het behalen van de genoemde doelstelling(en) binnen dit project (en hoe bent u van plan hierop te anticiperen)?

Medisch-ethische toetsing: Verwacht u dat er voor uw project beoordeling van het projectvoorstel nodig is van een medisch-ethische toetsingscommissie?

Ja
Nee

Cofinanciëring

Cofinanciering: Is/zijn er door (een) andere partij(en) reeds financiering toegekend voor dit project? (indien dit het geval is, geef dan nadere toelichting)

Is/zijn er bij (een) andere partij(en) een aanvraag gedaan voor financiering van dit project? (indien dit het geval is, geef dan nadere toelichting)

Vervolgonderzoek: Op welke wijze beoogt u het vervolgonderzoek vorm te geven? Denk hierbij aan inclusie, deelname centra, studieduur, coördinatie, potentiële subsidieverstrekker, etc.

Publicatie: Bent u voornemens om de resultaten te publiceren in een peer-reviewed tijdschrift? Zo ja, welk tijdschrift?

Akkoord verklaring

Selectievakjes *

U verklaart, dat u en de overige aanvragers, akkoord gaan met het delen van deze aanvraag binnen het bestuur van Stichting Fonds Onderzoek Huidziekten en zo nodig tevens met het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie.

2 *

U verklaart, dat u en de overige aanvragers, akkoord gaan met het delen van deze aanvraag met de wetenschappelijke beoordelingscommissie van LaCuNe danwel andere onafhankelijk experts indien dit van toepassing is.

3 *

U verklaart, dat u en de overige aanvragers, geen direct persoonlijk financieel belang te hebben bij de uitkomst van het onderzoek.

4 *

U verklaart dat de beschikbare subsidie uitsluitend wordt ingezet voor het beoogde onderzoek.

5 *

U verklaart om de resultaten van uw studie minimaal te publiceren in het NTvDV.

6 *

U verklaart Stichting Fonds Onderzoek Huidziekten te benoemen als (co-)financierder bij het publiceren van de resultaten van het onderzoek.

7 *

U gaat akkoord om aan het einde van het onderzoek een financiële verantwoording op te leveren. Tevens geeft u elk kwartaal een update over de voortgang.