Indienen verzoek financiering

- Stap 1 van 4

Contactgegevens hoofdaanvrager

Naam hoofdaanvrager *

Affiliatie(s) hoofdaanvrager *

Adres *

E-mailadres *

Telefoonnummer *

Overig betrokken aanvragers (en affiliaties)

<div class="repeater-field-header wpforms-repeater-field-medium"> <div class="repeater-field-header-title">person </div> <div class="repeater-field-header-acctions"> <ul> <li><i class="repeater-icon icon-down-open repeater-field-header-acctions-toogle" aria-hidden="true"></i></li> <li><i class="repeater-icon icon-cancel-1 repeater-field-header-acctions-remove" aria-hidden="true"></i></li> </ul> </div> </div>

Lay-out

Naam overig aanvrager

Affiliatie(s)

Nog een regel toevoegen

Volgende

Algemene projectgegevens

Titel project *

Doelstelling(en) project waarvoor u financiëring aanvraagt

Samenvatting van het project waarvoor u financiëring aan wilt vragen bij Stichting Fonds Onderzoek Huidziekten (maximaal aantal worden: 600):

Klik of sleep een bestand naar dit veld om te uploaden.

Aangevraagd bedrag *

Begroting (als bijlage toevoegen)

Klik of sleep een bestand naar dit veld om te uploaden.

Startdatum project

Einddatum project

VorigeVolgende

Doelpopulatie, relevantie en participatie

Op welke doelpopulatie is uw aanvraag gericht?

Relevantie (omschrijf kort waarom uw project relevant geacht wordt voor de beschreven doelpopulatie en eventuele andere partijen)

Met welke partijen heeft u contact gezocht met betrekking tot dit project?

Hoe borgt u dat alle belanghebbenden bij dit project voldoende betrokken worden?

Barrières

Welke barrières ziet u met betrekking tot het behalen van de genoemde doelstelling(en) binnen dit project (en hoe bent u van plan hierop te anticiperen)?

Is er voor uw project beoordeling van het projectvoorstel nodig van een medisch-ethische toetsingscommissie? *

• Ja
• Nee

Licht toe of er reeds een beoordelingsaanvraag bij een medisch-ethische toetsingscommissie is gedaan en wat het eindoordeel was?

VorigeVolgende

Cofinanciëring

Is/zijn er door (een) andere partij(en) reeds financiëring toegekend voor dit project? *

• Ja
• Nee

Geef een toelichting

Is/zijn er bij (een) andere partij(en) een aanvraag gedaan voor financiëring van dit project? *

• Ja
• Nee

Geef een toelichting

Akkoord verklaring

Selectievakjes *

• U verklaart, dat u en de overige aanvragers, akkoord gaan met het delen van deze aanvraag binnen het bestuur van Stichting Fonds Onderzoek Huidziekten en zo nodig tevens met het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie.

Selectievakjes 2 *

• U verklaart, dat u en de overige aanvragers, akkoord gaan met het delen van deze aanvraag met de wetenschappelijke beoordelingscommissie van LACUNE indien dit van toepassing is.

Selectievakjes 3 *

• U verklaart, dat u en de overige aanvragers, geen direct persoonlijk financieel belang te hebben bij de uitkomst van het onderzoek.

Verzend